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  29/11/2004
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TOS Y ASMA

La tos es uno de los principales mecanismos de defensa que tienen las vías respiratorias frente a partículas extrañas.

INTRODUCCIÓN

Los receptores de la tos, es decir, las terminaciones nerviosas que mandan la señal al centro de la tos que se encuentra situado en el bulbo raquídeo, están en la nariz, en los senos paranasales, en la faringe, en la laringe, en la tráquea, en los bronquios, en la pleura, en el pericardio, en el esófago y en los conductos auditivos. El centro de las tos será el encargado de enviar las señales necesarias para que se produzca la contracción de los músculos de la laringe, de la tráquea y de los bronquios, así como del músculo diafragma, de los músculos situados entre las costillas (intercostales) y de los músculos del abdomen, facilitando la aparición de la tos y así conseguir la expulsión de las secrecciones mucosas y, por lo tanto, de las sustancias nocivas para el organismo.
La tos constituye unos de los síntomas clásicos del asma bronquial. Generalmente, se trata de una tos seca o con escasa expectoración que resulta muy repetitiva, que con frecuencia se incrementa por la noche, al realizar ejercicio físico, al exponerse a corrientes de aire frío, al reir o llorar intensamente, en casos graves incluso al hablar, al hiperventilar, al estar en presencia de aromas intensos ( perfumes, lejías...), al estar en ambientes con mucho humo...
Cuando la tos se acompaña de sibilancias (audición de pitos en el pecho) y dificultad para respirar el diagnóstico está prácticamente hecho. El problema surge cuando el único síntoma que padece el paciente es la tos que generalmente es seca y se perpetúa en el tiempo. En estos casos hablaríamos de “variante o equivalente asmático”. Implica un mal control de la inflamación bronquial. Suele despertar al paciente en las primeras horas de la madrugada. Se incrementa o se desencadena por las circunstancias previamente relatadas.
El asma bronquial constituye la segunda causa más frecuente de tos crónica o persistente, que es aquella tos que se prolonga durante más de 3 semanas. De hecho constituye un tercio de los pacientes con tos crónica.

OTRAS CAUSAS DE TOS PERSISTENTE

Existen otras muchas causas de tos duradera, por lo que se debe tener cuidado a la hora de catalogar una tos como asma bronquial o equivalente asmático sin tener en cuenta otras opciones, no sólo porque implicaría el uso de una medicación que posiblemente no mejorará al paciente, sino porque podemos obviar la posible existencia de otras patologías  que requieren un remedio:
• Afecciones rinosinusales
En este tipo de afecciones (rinitis, sinusitis y poliposis) es muy típico el síndrome del goteo postnasal o retronasal o síndrome de descarga posterior. Consiste en la sensación de deglución de mucosidad y de sensación de tener “algo” en la garganta, al tumbarse las molestias se incrementan. El síndrome del goteo postnasal  es la primera causa de tos crónica, pudiendo llegar en algunas series a constituir el 87 % de los episodios.
• Reflujo gastroesofágico
Constituye la tercera causa más frecuente de tos crónica. Es debida a la estimulación mediante el ácido del estómago de receptores nerviosos situados en el esófago, produciéndose como consecuencia un broncoespasmo, es decir, se produce una disminución del calibre de los bronquios. También se puede producir tos por la llegada directa de ácido del estómago a las vías respiratorias. La aparición predominantemente nocturna o al estar tumbado o bien que aparezca en relación con la ingesta de alimentos, puede sugerir que la causa de una tos crónica sea el reflujo gastroesofágico,
• Bronquitis crónica
Se dice que un paciente tiene bronquitis crónica cuando presenta expectoración durante más de 3 meses al año, durante al menos 2 años. Comprende aproximadamente el 5 % de los pacientes con tos crónica. En la mayor parte de los casos es debida al hábito tabáquico. Lógicamente, esta causa de tos crónica sólo sería relevante en los adultos.
• Bronquitis eosinofílica
Consiste en una patología que se caracteriza por la aparición de tos seca o poco productiva, persistente o crónica, sin dificultad respiratoria y sin audición de pitos en el pecho, que mejora con corticoides inhalados. Observándose, eso si, elevación de eosinófilos en el esputo de los pacientes en una cifra similar a la de los pacientes asmáticos.
• Bronquiectasia
Las bronquiectasias son dilataciones irreversibles de los bronquios. Los pacientes con bronquiectasias padecen expectoración abundante diaria generalmente de coloración amarillo-verdosa y ocasionalmente con restos de sangre.
• Tuberculosis pulmonar
• Tos postinfecciosa
La tos persistente puede ser producida por traqueitis, traqueobronquitis y bronquitis aguda, generalmente de origen vírico aunque ocasionalmente se trata de infecciones bacterianas (por neumococo o Haemophilus influenzae..)
• Tos psicógena
Determinadas alteraciones psicológicas pueden asociarse al desencadenamiento voluntario de la tos. Este tipo de tos desaparece cuando el niño está durmiendo.


CAUSAS DE TOS CRÓNICA POCO FRECUENTES

El listado de las patologías que podrían formar parte de este apartado es extenso, aunque realmente comprenden un porcentaje extremadamente bajo de causas de tos crónica. Algunos ejemplos pueden ser: cuerpo extraño inhalado, insuficiencia cardiaca, enfermedades del sistema nervioso central, infección pulmonar oculta....

ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA

  • Historia clínica
    Como siempre, el indagar en lo que el paciente nos cuenta, es fundamental para un correcto y más ágil diagnóstico. Se deben tener en cuenta los siguientes puntos en los pacientes con tos crónica:
    - Antecedentes personales o familiares de alergia, asma o de otras enfermedades pulmonares.
    - Antecedentes de hiperreactividad bronquial asociada o no a catarros.
    - Condiciones de la vivienda, como la existencia o no de animales domésticos, hábitos de limpieza, hábito tabáquico del paciente y/o de sus familiares.
    - Indagar sobre las características de la tos: ¿seca o con expectoración? ¿cómo comenzó, de manera súbita o progresiva? ¿más por la noche o por el día? ¿se alivia con el sueño? ¿empeora con el ejercicio o al comer o tumbarse? ¿aparece en una determinada estación del año siempre? ¿está asociada a catarros? ¿se asocia a ronquera? ¿se asocia a dificultad respiratoria y/o audición de sibilancias en el tórax? ¿ocasionalmente, se asocia a expectoración con restos de sangre?
  • Exploración física
    Se debe realizar auscultación cardiopulmonar, aunque resulta poco relevante en los casos en los que únicamente aparece tos como síntoma de asma bronquial.
  • Prick test con aeroalergenos.
  • Cuantificación de IgE total y específica frente a aeroalergenos seleccionados.
  • Exámenes complementarios: análisis de sangre, radiografía del pecho, espirometría basal, test de broncodilatación y/o test de provocación bronquial con metacolina. La disminución de más de un 20 % del flujo de aire que se espira en le primer segundo después de la inhalación de metacolina con respecto al valor basal de dicho flujo apoya el diagnóstico de asma bronquial.
    En muchos casos también la respuesta adecuada al tratamiento propuesto facilita el diagnóstico.

TRATAMIENTO

El propio del asma. Para más información consultar el apartado de definición del asma.

Finalmente, insistir en que no todas las “toses” persistentes son equivalentes asmáticos. Tener en cuenta que existen otras muchas posibilidades, aunque es muy orientativo el desencadenamiento de las tos por determinadas circunstancias que han sido previamente comentadas.

Terminamos con la siguiente frase de McKenzie a modo de resumen: “ Si bien todos los asmáticos tosen, no todos los tosedores son asmáticos “
     
           Dra Raquel Palacios Benito






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